疾病概述
痛风（Gout）是一种由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少导致血尿酸升高，尿酸盐晶体沉积在关节、软组织、肾脏等部位引起的代谢性风湿病。临床特征为急性关节炎发作、痛风石形成、慢性关节炎和关节畸形，严重者可出现肾功能损害。
痛风是常见的炎性关节炎，男性发病率显著高于女性，男女比例约为20:1，多见于40岁以上男性，绝经后女性发病率增加。近年来，随着生活方式和饮食结构改变，痛风发病呈年轻化趋势。
痛风的自然病程分为四个阶段：①无症状高尿酸血症期；②急性痛风性关节炎期；③间歇期；④慢性痛风石性关节炎期。痛风与代谢综合征（肥胖、高血压、高血脂、糖尿病）密切相关，常合并这些疾病。
痛风的诊断主要基于临床表现、血尿酸水平和关节液或痛风石中检出尿酸盐晶体。治疗包括急性期抗炎镇痛和缓解期降尿酸治疗，需要长期管理。
早期症状
对于痛风：
- 无症状高尿酸血症：血尿酸升高但无临床症状，男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。此期可持续数年甚至数十年。
- 首次急性关节炎发作：典型部位为第一跖趾关节（大脚趾），突然发作的剧烈疼痛、红肿、发热、功能障碍，多在夜间或清晨发作，疼痛进行性加重，24小时内达高峰。
- 诱因相关：常在饮酒（尤其是啤酒）、暴食（海鲜、动物内脏、浓肉汤）、劳累、受凉、创伤、手术、感染、利尿剂使用后诱发。
- 前驱症状：部分患者在急性发作前有疲乏、全身不适、关节刺痛等前驱症状。
- 发作特点：多为单关节发病，下肢关节多于上肢关节；发作有自限性，轻者数小时至数天自行缓解，重者持续1-2周。
- 间歇期无症状：急性发作缓解后进入无症状间歇期，可持续数月或数年，但多数患者在1年内复发。
- 早期痛风石：少数患者在早期可出现耳廓、肘关节等部位小痛风石。
- 肾脏早期损害：夜尿增多、尿泡沫增多（蛋白尿）、腰痛，提示早期肾损害。
发作期症状
发作期症状是指疾病进入临床明显表现阶段的症状：
- 典型急性痛风性关节炎：关节剧烈疼痛，痛如刀割、咬噬，难以忍受；关节红、肿、热、压痛明显，皮肤紧绷发亮；关节活动受限，甚至不能负重行走。
- 多关节受累：从单关节发展为多关节同时或先后受累，常见部位包括足背、踝关节、膝关节、腕关节、手指关节等。
- 全身症状：发热（可达38-39℃）、寒战、头痛、心悸、恶心、乏力等全身炎症反应。
- 痛风石形成：尿酸盐晶体沉积形成皮下结节，常见于耳廓、肘关节、指关节、膝关节周围、跟腱等部位。初期较小、柔软，后期增大变硬，可破溃排出白色粉笔屑样尿酸盐结晶。
- 慢性痛风性关节炎：急性发作频繁，间歇期缩短，疼痛持续存在，关节僵硬、畸形、活动受限。
- 关节破坏：X线可见关节软骨下骨质穿凿样、虫蚀样破坏，关节间隙狭窄，关节面不规则。
- 肾脏损害：①尿酸性肾结石：腰痛、血尿、肾绞痛、尿路感染；②慢性尿酸性肾病：夜尿增多、蛋白尿、水肿、高血压，逐渐发展为肾功能不全；③急性尿酸性肾病：大量尿酸盐结晶堵塞肾小管，导致急性肾衰竭。
- 代谢综合征表现：肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝等伴随症状。
- 心血管并发症：冠心病、心肌梗死、脑卒中风险显著增加。
并发症警示
痛风可能出现的并发症及危险信号：
常见并发症
- 慢性痛风石性关节炎：大量痛风石导致关节破坏、畸形、功能丧失，严重者致残。
- 尿酸性肾结石：结石堵塞尿路导致肾积水、感染、肾功能损害，需手术取石。
- 慢性尿酸性肾病：进行性肾功能下降，最终发展为尿毒症，需要透析或肾移植。
- 急性尿酸性肾病：化疗或降尿酸治疗初期尿酸急剧升高，大量尿酸盐结晶堵塞肾小管，导致急性肾衰竭。
- 痛风石破溃感染：痛风石破溃后形成慢性窦道，继发细菌感染，难以愈合。
- 关节感染：痛风石破溃或关节穿刺可导致化脓性关节炎。
- 代谢综合征：肥胖、2型糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝、动脉粥样硬化。
- 心血管疾病：冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中风险增加2-3倍。
危险信号
- 血尿酸持续>600μmol/L：提示痛风石和肾损害风险显著增加
- 急性发作频率增加：从每年1-2次增加到每月1次或更多，提示病情进展
- 多关节同时发作：提示病情严重，需积极治疗
- 痛风石迅速增大或破溃：提示需要手术干预，预防感染
- 肾功能指标异常：血肌酐升高、估算肾小球滤过率下降、蛋白尿增加，提示肾损害进展
- 少尿、无尿、水肿：提示可能发生急性肾衰竭，需紧急处理
- 胸痛、胸闷、呼吸困难：提示可能合并心血管并发症
- 血糖、血脂、血压控制不佳：提示代谢综合征加重，需综合管理
及时就医指征
- 出现以下情况应立即就医：剧烈关节疼痛不能忍受，伴发热>38.5℃
- 出现以下情况应立即就医：尿量明显减少（<400mL/天）、水肿、呼吸困难
- 出现以下情况应立即就医：痛风石破溃、流脓、发热，提示感染
- 出现以下情况应立即就医：胸痛、胸闷、心悸、晕厥，提示心血管急症
- 出现以下情况应立即就医：多关节同时发作，严重影响活动能力
- 出现以下情况应立即就医：血尿酸>600μmol/L，无论有无症状
检验报告指标
诊断痛风常用的实验室检查指标：
| 指标名称 |
正常范围 |
异常意义 |
| 血尿酸（SUA） |
男性<420μmol/L，女性<360μmol/L |
诊断高尿酸血症和痛风的主要指标。急性期可正常（约30%患者），缓解期升高。>600μmol/L提示痛风石和肾损害风险高 |
| 24小时尿尿酸 |
<600mg/24h（普通饮食） |
>600mg/24h为尿酸生成过多型，<600mg/24h为尿酸排泄不良型，指导降尿酸药物选择 |
| 尿常规 |
pH 5-7，蛋白阴性，红细胞0-3/HP |
尿pH<5.5促进尿酸结石形成；蛋白尿、血尿提示肾损害；尿酸结晶提示高尿酸尿症 |
| 血常规 |
白细胞4-10×10⁹/L，中性粒细胞比例50-70% |
急性期白细胞、中性粒细胞升高，反映炎症程度；长期可正常 |
| ESR（血沉） |
男性0-15mm/h，女性0-20mm/h |
急性期明显升高，反映炎症活动；缓解期可正常 |
| CRP（C反应蛋白） |
<8 mg/L |
急性期显著升高，敏感反映炎症程度；治疗有效后迅速下降 |
| 肾功能 |
血肌酐：男59-104μmol/L，女45-84μmol/L；eGFR>90mL/min/1.73m² |
血肌酐升高、eGFR下降提示肾损害；指导降尿酸药物剂量调整（别嘌醇需根据eGFR调整） |
| 肝功能 |
ALT<40U/L，AST<40U/L |
评估肝脏情况，部分降尿酸药物（如别嘌醇、苯溴马隆）可能影响肝功能 |
| 血脂 |
总胆固醇<5.2mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L |
痛风常合并高甘油三酯血症，需同时治疗 |
| 血糖 |
空腹血糖3.9-6.1mmol/L |
筛查是否合并糖尿病，痛风患者糖尿病风险增加 |
| 关节液检查 |
白细胞<200×10⁶/L，无结晶 |
发现尿酸盐晶体是诊断金标准；急性期白细胞可达(10-70)×10⁹/L，以中性粒细胞为主 |
检查报告对应说明
影像学及其他检查报告的解读说明：
X线平片
早期可无异常或仅软组织肿胀。慢性期特征性表现：①关节软骨下骨质穿凿样、虫蚀样缺损，边界清楚，有硬化边；②关节间隙狭窄；③痛风石钙化（罕见）。X线对早期痛风不敏感，主要用于评估慢性期关节破坏程度。
超声检查
高频超声是痛风的重要影像学工具，特征性表现：①双轨征：关节软骨表面线状高回声，代表尿酸盐晶体沉积，是痛风的特异性表现；②痛风石：不均匀高回声团块伴后方声影；③聚集体：关节内或周围点状高回声聚集成团；④滑膜增生、关节积液。超声能早期发现尿酸盐沉积，监测治疗效果。
双能CT（DECT）
目前诊断痛风最敏感的影像学方法，能特异性地显示尿酸盐晶体，颜色编码为绿色。可准确显示尿酸盐沉积的部位、范围和体积，定量评估痛风负荷。用于不典型病例诊断、评估治疗效果、术前规划。但价格昂贵，辐射剂量较高。
MRI检查
对软组织分辨率高，能显示滑膜炎、骨髓水肿、肌腱炎、痛风石。痛风石在T1WI呈低至中等信号，T2WI信号多变，增强后强化。MRI对尿酸盐晶体不特异，主要用于评估痛风石与周围结构关系、骨髓水肿程度。
肾脏超声
评估肾脏大小、形态、有无结石、积水。尿酸性结石在超声上多为强回声伴声影，但X线不显影（阴性结石）。慢性尿酸性肾病晚期肾脏缩小、皮质变薄。
关节穿刺和晶体检查
诊断痛风的金标准。关节液在偏振光显微镜下可见针状、负性双折光的尿酸盐晶体。急性期关节液浑浊，白细胞计数增高。该检查有创，但特异性100%。
痛风石活检
对不典型痛风石进行穿刺或切除活检，病理可见尿酸盐晶体沉积伴周围异物肉芽肿反应。用于与类风湿结节、黄色瘤等鉴别。
上海医院就医建议参考
以下为上海在痛风治疗方面具有优势的医院参考（信息来源于各医院专科排名、医学专业资料等公开信息，仅供参考）：
上海交通大学医学院附属仁济医院
风湿免疫科为国家重点学科，设有痛风专病门诊，在痛风诊断（关节超声、双能CT）、规范化治疗、并发症管理方面经验丰富，擅长难治性痛风、痛风肾病的综合治疗。
风湿免疫科
国家重点学科
痛风专病门诊
上海交通大学医学院附属瑞金医院
内分泌代谢科和风湿免疫科均为医院优势学科，在痛风合并代谢综合征（肥胖、糖尿病、高血脂）的综合管理方面有专长，拥有完善的检查设备和多学科协作团队。
内分泌代谢科
风湿免疫科
代谢性疾病中心
上海市第六人民医院
内分泌代谢科为国家重点学科，在痛风肾病的诊治方面经验丰富，拥有肾脏内科、泌尿外科等多学科协作，擅长痛风合并肾功能不全患者的药物调整和综合治疗。
内分泌代谢科
国家重点学科
肾脏并发症专长
复旦大学附属华山医院
风湿免疫科为医院特色学科，在痛风性关节炎的鉴别诊断（特别是与感染性关节炎、其他晶体性关节炎的鉴别）方面有丰富经验，拥有先进的影像学检查设备。
风湿免疫科
疑难病诊断
影像学评估
康复指南
痛风患者的康复阶段指南：
康复阶段划分
- 急性发作期（1-2周）：主要目标：迅速缓解疼痛、控制炎症。此期以休息、药物治疗为主，避免关节负重和热敷。
- 缓解期（发作后2周-3个月）：主要目标：开始降尿酸治疗、预防再次发作。此期逐渐恢复活动，开始低强度锻炼，调整饮食。
- 长期维持期（3个月后）：主要目标：维持血尿酸达标（<360μmol/L，有痛风石者<300μmol/L）、预防并发症。此期坚持药物治疗、定期监测、健康生活方式。
功能锻炼建议
- 急性期：受累关节休息、抬高，避免负重；可进行等长收缩（肌肉绷紧放松）保持肌力，每天2-3次，每次10-15分钟
- 缓解期：从被动关节活动度训练开始，逐渐过渡到主动活动；水中运动（游泳、水中行走）减少关节负荷，每周3-4次，每次20-30分钟
- 维持期：低冲击有氧运动（步行、骑自行车、椭圆机），每周5次，每次30-45分钟；关节周围肌力训练（弹力带、小重量），每周2-3次，每次15-20分钟
- 注意事项：运动前后充分热身和放松；运动时穿支撑性好的鞋子；避免跳跃、跑步、登山等高冲击运动；运动后多饮水
- 痛风石部位：痛风石部位避免摩擦、压迫；破溃的痛风石保持清洁干燥，避免感染
恢复期注意事项
- 活动量：从卧床休息逐渐过渡到室内活动，1-2周后恢复日常活动，避免长时间行走、站立
- 工作恢复：办公室工作可在疼痛缓解后1周恢复，体力劳动建议休息2-3周，避免关节过度负荷
- 随访安排：急性发作后2周复查血尿酸、肝肾功能；开始降尿酸治疗后每2-4周复查血尿酸，达标后每3-6个月复查；每年全面评估1次，包括肾功能、尿常规、关节超声等
- 药物依从性：降尿酸治疗需长期坚持，不擅自停药，即使血尿酸达标也应维持治疗；了解药物副作用（别嘌醇过敏、非布司他心血管风险、苯溴马隆肝损害）
- 预防发作：降尿酸治疗初期（3-6个月）可能诱发急性发作，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs；避免诱因（饮酒、暴食、脱水、劳累）
饮食注意
痛风患者在饮食上应注意以下方面：
- 限制高嘌呤食物：避免动物内脏（肝、肾、脑）、浓肉汤、火锅汤、海鲜（贝类、鱼籽、沙丁鱼、凤尾鱼）；限制红肉（猪、牛、羊肉）、部分海鲜（鲈鱼、鲤鱼、鳕鱼）
- 鼓励低嘌呤食物：多吃新鲜蔬菜（菠菜、菜花除外）、水果（樱桃有助降尿酸）、蛋类、奶制品（低脂牛奶、酸奶可降低痛风风险）
- 严格戒酒：啤酒和白酒显著增加痛风风险，红酒适量（<150mL/天）；急性发作期和降尿酸治疗初期绝对禁酒
- 限制果糖：避免含糖饮料（可乐、果汁）、甜点、蜂蜜，果糖增加尿酸生成
- 多饮水：每天饮水量2000-3000mL，保证尿量>2000mL/天，白开水、淡茶水、苏打水（碱化尿液）为宜
- 控制体重：肥胖者减重，但避免快速减肥（导致酮症增加尿酸）；目标BMI<24kg/m²
- 饮食规律：避免暴饮暴食，定时定量；急性期以低嘌呤流质或半流质为主
- 烹饪方式：多用蒸、煮、炖，少用油炸、煎烤；肉类先焯水再烹饪，减少嘌呤含量
- 维生素C：适量补充维生素C（500mg/天）可能有助降低尿酸，但大剂量可能增加肾结石风险
- 咖啡和茶：适量咖啡（不加糖）可能降低痛风风险；茶（特别是绿茶）适量饮用，避免浓茶
生活注意
痛风患者在日常生活中应注意以下事项：
- 规律作息：保证充足睡眠（7-8小时），避免熬夜、过度劳累，劳累是痛风发作的常见诱因
- 适度运动：坚持规律运动，但避免剧烈运动导致关节损伤和乳酸堆积诱发痛风；运动前后充分热身和补水
- 足部护理：穿宽松、舒适、支撑性好的鞋子，避免足部受压、摩擦；定期检查足部有无红肿、破损
- 关节保护：避免关节受凉、创伤；急性发作时关节休息、抬高，24小时内冷敷（每次15-20分钟，每天3-4次），48小时后可热敷
- 戒烟：吸烟加重动脉粥样硬化，增加心血管并发症风险，应彻底戒烟
- 压力管理：学习放松技巧（深呼吸、冥想、瑜伽），避免精神紧张、焦虑诱发痛风
- 药物管理：了解常用药物（利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素等）可能升高尿酸，如需使用告知医生痛风病史；避免自行购买止痛药
- 旅行注意：旅行时保证充足饮水，避免脱水；备好急性发作时的止痛药；长时间乘坐飞机、汽车时定时活动下肢
- 监测记录：记录痛风发作的诱因、频率、部位、持续时间；定期监测血尿酸、血压、血糖、血脂、体重
- 并发症筛查：定期检查肾功能、尿常规、心电图、颈动脉超声，早期发现并发症
紧急情况处理建议
痛风患者出现以下紧急情况时应立即就医：
紧急症状识别
- 剧烈关节疼痛伴高热：如关节红肿热痛急剧加重，体温>39℃，可能提示化脓性关节炎，需紧急鉴别
- 少尿、无尿、水肿：如尿量<400mL/天，全身水肿，可能提示急性肾衰竭
- 痛风石破溃感染：如痛风石破溃流脓，周围红肿热痛，发热，提示继发感染，可能发展为败血症
- 剧烈腰痛、血尿：如突发腰部绞痛向会阴部放射，伴肉眼血尿，可能提示尿酸性肾结石导致肾绞痛
- 胸痛、胸闷、呼吸困难：可能提示痛风合并心血管急症（心肌梗死、肺栓塞）
- 药物过敏反应：如服用别嘌醇后出现皮疹、发热、肝功能损害，可能为别嘌醇过敏综合征，需立即停药就医
- 消化道出血：如长期服用NSAIDs后出现黑便、呕血、腹痛，提示消化道出血
院前急救措施
- 拨打120：清楚说明患者情况（痛风病史、当前症状、服药情况）、详细地址、联系电话，并询问当前需要注意的事项
- 关节处理：急性发作关节休息、抬高，可冷敷减轻疼痛；不要按摩、热敷急性发作关节
- 补水：如无少尿、水肿，可鼓励患者多饮水，促进尿酸排泄
- 药物管理：如医生曾处方急性发作用药（如秋水仙碱、NSAIDs），可按医嘱服用；不要自行加大剂量或混合用药
- 避免事项：不要给患者饮酒、高嘌呤食物；不要随意使用抗生素（除非明确感染）
- 准备就医物品：准备好病历资料、近期检查报告、正在服用的药物
来沪就医注意事项
- 选择医院：优先选择有风湿免疫科或肾内科急诊的大型综合医院，如上海交通大学医学院附属仁济医院、瑞金医院等
- 准备物品：带上所有病历资料（特别是肾功能、血尿酸、关节影像学报告）、医保卡、常用药物；如有痛风石照片或影像资料一并带上
- 陪同人员：急性发作时患者疼痛难忍，行动不便，需1-2人陪同，协助办理手续、照看患者
- 沟通要点：清晰告知医生痛风病史、发作频率、既往治疗情况、药物过敏史（特别是别嘌醇）、合并疾病（肾病、心脏病、糖尿病）
- 后续治疗：急诊处理后，如需住院，尽量选择有风湿免疫科或肾内科的病房，便于专科治疗和长期管理
居住环境注意
痛风患者应注意居住环境的以下方面：
- 温度适宜：保持室内温度稳定，避免过冷诱发关节疼痛；冬季注意足部保暖
- 湿度适中：室内湿度40-60%，过于干燥可能加重关节不适
- 安全设施：浴室、厨房铺设防滑垫，防止滑倒造成关节损伤；马桶旁、淋浴区安装扶手
- 休息空间：卧室床垫软硬适中，保证良好睡眠；床头放置水杯，夜间可随时饮水
- 饮食环境：厨房准备便于低嘌呤饮食制作的厨具（蒸锅、炖锅）；冰箱内常备新鲜蔬菜、水果、低脂奶制品
- 运动空间：家中留出适当空间进行日常锻炼；准备简单的运动器材（弹力带、小哑铃）
- 药物储存：药物存放在阴凉干燥处，避免儿童接触；急性发作药物放在易取位置
- 监测设备：家中备有体重秤、血压计，定期监测；有条件可备尿酸监测仪（指尖血）
- 减少诱惑：家中不存放酒类、含糖饮料、高嘌呤零食，避免 temptation
- 心理环境：保持家居环境整洁、温馨，有助于放松心情；可放置绿色植物改善空气质量
预防措施
预防痛风的发生和复发应注重以下方面：
一级预防（预防高尿酸血症）
- 健康饮食：均衡饮食，限制高嘌呤食物、酒精、果糖摄入；多饮水，保持尿量充足
- 控制体重：保持正常体重（BMI<24），避免肥胖，但避免快速减重
- 规律运动：坚持适度有氧运动，避免剧烈运动导致乳酸堆积
- 定期筛查：高危人群（男性、肥胖、代谢综合征、痛风家族史）每年检查血尿酸
- 避免诱因：避免脱水、劳累、受凉、创伤、手术等诱发因素
二级预防（早期发现和治疗）
- 高尿酸血症干预：血尿酸>540μmol/L或>480μmol/L伴心血管危险因素者，考虑药物降尿酸治疗
- 首次发作后规范治疗：首次痛风发作后应开始降尿酸治疗，目标血尿酸<360μmol/L
- 并发症筛查：痛风患者定期检查肾功能、尿常规、血压、血糖、血脂，早期发现并发症
- 鉴别诊断：急性关节炎发作需与化脓性关节炎、其他晶体性关节炎鉴别，避免误诊误治
- 患者教育：了解痛风知识，提高治疗依从性，避免自行停药导致复发
三级预防（防止复发和并发症）
- 长期降尿酸治疗：坚持降尿酸药物治疗，维持血尿酸达标（<360μmol/L，有痛风石者<300μmol/L）
- 定期监测：每3-6个月复查血尿酸、肝肾功能；每年全面评估并发症
- 痛风石管理：大痛风石影响功能或反复感染者考虑手术切除；破溃痛风石保持清洁，预防感染
- 合并症治疗：积极治疗高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等合并症
- 心血管保护：痛风患者心血管风险高，需控制血压、血脂，必要时使用阿司匹林等药物
- 肾保护：避免肾毒性药物，控制血压、血糖，多饮水，碱化尿液（尿pH 6.2-6.8）
- 生活方式维持：终身坚持健康生活方式，包括饮食控制、适度运动、戒烟限酒、压力管理
信息来源
本文内容参考以下公开医学资料和指南：
- 中华医学会内分泌学分会. 东大高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 2020.
- 中华医学会风湿病学分会. 2016东大痛风诊疗指南. 中华风湿病学杂志, 2016.
- FitzGerald JD, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res, 2020.
- Richette P, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis, 2017.
- 东大医师协会风湿免疫科医师分会痛风学组. 痛风诊疗规范. 中华内科杂志, 2021.
- UpToDate临床顾问. Clinical manifestations and diagnosis of gout. 2023.
- 上海市医学会风湿病学分会. 上海地区痛风诊疗专家共识. 上海医学, 2022.